สตง.สกัดกองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน หลังพบจ่ายเงินเกินสิทธิกว่า 1,100 ล้าน

สตง.ตรวจพบกองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทนฐานข้อมูลผู้ไม่ถูกต้อง ทำให้จ่ายประโยชน์ทดแทนเกินสิทธิ เป็นเงินกว่า 1,100 ล้านบาท แนะแก้จุดบกพร่อง ลดจุดเสี่ยง

นายประจักษ์ บุญยัง ผู้ว่าการตรวจเงินแผ่นดิน เปิดเผยว่า สำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ภายใต้นโยบายการตรวจเงินแผ่นดินซึ่งกำหนดทิศทางและเป้าหมายการตรวจเงินแผ่นดินโดยคำนึงถึงดำเนินการตามหน้าที่ของรัฐ แนวนโยบายแห่งรัฐ และยุทธศาสตร์ชาติ ได้ตระหนักถึงความสำคัญของระบบประกันสังคม ซึ่งมีผลกระทบโดยตรงต่อการให้ความคุ้มครองแก่ผู้ใช้แรงงานในระบบประกันสังคม จึงได้เลือกตรวจสอบผลสัมฤทธิ์และประสิทธิภาพการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพ กองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ซึ่งได้รับการจัดสรรงบประมาณตั้งแต่ปี 2558-2562 รวมทั้งสิ้น 158,166.48 ล้านบาท โดยจากการตรวจสอบการดำเนินกิจกรรมหลัก ตั้งแต่ปี 2558-2562 ของ สปส. ส่วนกลาง สุ่มตรวจสอบ สปส. กทม. เขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา (หน่วยปฏิบัติ) จำนวน 12 แห่ง และสถานพยาบาลคู่สัญญา จำนวน 24 แห่ง ในพื้นที่ 6 จังหวัด มีข้อตรวจพบที่สำคัญดังนี้

1. การแจ้งขึ้นทะเบียนนายจ้าง การแจ้งขึ้นทะเบียนและแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน และการชำระเงินสมทบกองทุนของสถานประกอบการ ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กฎหมายกำหนด

1.1 การแจ้งขึ้นทะเบียนนายจ้างของสถานประกอบการเป็นไปอย่างไม่ครบถ้วน พบว่ามีสถานประกอบการที่ไม่แจ้งการขึ้นทะเบียนนายจ้างและลูกจ้างเพื่อเป็นผู้ประกันตนสูงถึง 303,901 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 88.70 ของจำนวนสถานประกอบการที่จดทะเบียนกับกรมพัฒนาธุรกิจการค้า รวมทั้งสิ้น 342,599 แห่ง และ สปส. ยังไม่สามารถติดตามตรวจสอบสถานประกอบการที่ยังไม่มาขึ้นทะเบียนได้ครบถ้วนตามเป้าหมายที่กำหนดไว้ ส่งผลให้ผู้ประกันตน/ลูกจ้างไม่ได้รับสิทธิประโยชน์จากทั้งสองกองทุนในกรณีประสบอันตราย ทุพพลภาพ เสียชีวิต ฯลฯ ได้อย่างทันกาล

1.2 การแจ้งขึ้นทะเบียนและแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนของสถานประกอบการมีความล่าช้า ไม่เป็นไปตามระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด พบว่า มีสถานประกอบการที่แจ้งขึ้นทะเบียนและแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนล่าช้า 3 เดือนติดต่อกันขึ้นไป จำนวน 244,809 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 50.59 ของจำนวนสถานประกอบการทั้งหมด 483,924 แห่ง และ สปส. ยังไม่สามารถดำเนินการตามกฎหมายกับนายจ้างที่แจ้งขึ้นทะเบียนหรือแจ้งสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนล่าช้าได้อย่างครบถ้วน ส่งผลให้ฐานข้อมูลผู้ประกันตน ไม่ถูกต้อง และมีผลให้การจ่ายประโยชน์ทดแทนเกินสิทธิ โดยเฉพาะกรณีสงเคราะห์บุตร กรณีว่างงาน และการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลเกินจริงเป็นเงินทั้งสิ้น 1,129.27 ล้านบาท

1.3 กองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทนมีจำนวนหนี้เงินสมทบค้างชำระเป็นจำนวนมาก พบว่า จำนวนหนี้เงินสมทบค้างชำระของทั้ง 2 กองทุนสะสมเพิ่มขึ้นไม่น้อยกว่าปีละ 300 ล้านบาท โดยมีหนี้เงินสมทบค้างชำระของกองทุนประกันสังคม จำนวน 5,142.39 ล้านบาท และกองทุนเงินทดแทน จำนวน 743.11 ล้านบาท รวมเป็นจำนวนเงินทั้งสิ้น 5,885.50 ล้านบาท และในจำนวนนี้เป็นหนี้ค้างชำระตั้งแต่หนึ่งปีขึ้นเป็นจำนวนเงิน 4,192.93 ล้านบาท (คิดเป็นร้อยละ 81.53) และ 500.81 ล้านบาท (คิดเป็นร้อยละ 67.39) ตามลำดับ ซึ่งระยะเวลาการค้างชำระดังกล่าวตามหลักเกณฑ์ของ สปส. จัดอยู่ในกลุ่มหนี้สูญ และอาจส่งผลกระทบต่อเสถียรภาพทางการเงินในระยะยาวของทั้งสองกองทุน รวมถึงอาจนำไปสู่ข้อจำกัดในการจ่ายเงินสิทธิประโยชน์ให้กับผู้ประกันตนในอนาคตอีกด้วย

2. ระบบการควบคุมและการติดตามตรวจสอบการขอรับประโยชน์ทดแทนอื่น และเงินทดแทน และการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน มีจุดอ่อนหรือความเสี่ยงที่ยังไม่สามารถดำเนินการได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

2.1 การวินิจฉัยสั่งจ่ายเงินทดแทนและประโยชน์ทดแทนของหน่วยปฏิบัติมีความไม่ถูกต้อง ส่งผลให้การเบิกจ่ายเงินผิดพลาด เช่น มีการคำนวณเงินที่จ่ายผิดพลาด คำนวณฐานเงินเดือนผิดพลาด จ่ายไม่ถูกต้องตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ จ่ายซ้ำซ้อนในบางรายการ เป็นต้น นอกจากนี้ ยังพบปัญหาการสอบทานการวินิจฉัยประโยชน์ทดแทนและเงินทดแทนของหน่วยปฏิบัติที่ไม่สามารถดำเนินการได้อย่างครบถ้วนตามแผนที่กำหนดไว้

2.2 ผลการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ก่อนการเบิกจ่าย (Pre–audit) พบข้อมูลธุรกรรมที่ไม่ผ่านการอนุมัติเบิกจ่ายได้เป็นจำนวนมากทุกปี เช่น กรณีการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยงและโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง มีจำนวนธุรกรรมที่เบิกจ่ายทั้งหมด 71.18 ล้านฉบับ เป็นจำนวนเงิน 225,816 ล้านบาท พบว่าเป็นธุรกรรมที่ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบ 5.13 ล้านฉบับ (ร้อยละ 7.20 ของจำนวนธุรกรรมที่เบิกจ่ายทั้งหมด) คิดเป็นจำนวนเงินรวม 6,043 ล้านบาท (ร้อยละ 2.68 ของจำนวนเงินที่เบิกจ่ายทั้งหมด)

2.3 ผลการตรวจสอบเวชระเบียนของสถานพยาบาลหลังการเบิกจ่าย (Post–audit) พบการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนและการเบิกจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ไม่ถูกต้อง และยังไม่สามารถเรียกเงินคืนได้เป็นจำนวนมาก เช่น เวชระเบียนของผู้ป่วยกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยง ซึ่งสุ่มตรวจสอบ ตั้งแต่ปี 2559–2562 จำนวนทั้งสิ้น 419,825 รายการ พบว่า มีการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนที่ไม่ถูกต้อง จำนวนทั้งสิ้น 124,492 รายการ หรือคิดเป็นร้อยละ 29.65 ของจำนวนเวชระเบียนที่สุ่มตรวจสอบ นอกจากนี้ จากผลการสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยในกรณีโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงและการเรียกเงินคืน พบว่า มีจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืนสูงถึง 2,499.27 ล้านบาท แต่ สปส. สามารถเรียกเงินคืนได้เพียง 162.33 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 6.50 ของจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืน

“จากข้อตรวจพบดังกล่าวมีสาเหตุที่สำคัญมาจาก สปส. ขาดฐานข้อมูลและระบบการปฏิบัติงานที่เหมาะสมและเพียงพอ โดยมีการจัดเก็บและประมวลผลข้อมูลบนเครื่องคอมพิวเตอร์เมนเฟรม (Sapiens System) ซึ่งเป็นระบบที่ใช้งานมาอย่างยาวนานตั้งแต่ปี พ.ศ. 2534 ถึงปัจจุบัน ไม่สามารถรองรับนวัตกรรมการให้บริการรูปแบบใหม่ ๆ ไม่สามารถประมวลผลข้อมูลจากระบบงาน ประมวลผลการวินิจฉัยสิทธิประโยชน์ตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไขและแนวปฏิบัติ ตลอดจนประมวลผลความเสี่ยงในการวินิจฉัยของหน่วยปฏิบัติได้โดยอัตโนมัติ รวมถึงรูปแบบและแนวทางในการจัดให้มีระบบควบคุมตรวจสอบการเบิกจ่ายทั้งในส่วนของ Pre-audit และ Post-audit ขาดความชัดเจน เป็นต้น” รายงานผลการตรวจสอบของ สตง. ระบุ

นอกจากนี้ สตง. มีข้อสังเกตจากการตรวจสอบเพิ่มเติมว่า สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคมมีแนวโน้มลดลงทุกปี ส่งผลต่อการเข้าถึงหรือความสะดวกในการรับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน โดยในปี 2561 มีสถานพยาบาลเครือข่ายในระบบประกันสังคม จำนวน 3,785 แห่ง และในปี 2563 มีจำนวนเหลือเพียง 2,210 แห่ง ส่งผลให้ผู้ประกันตนไม่สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่สะดวกและรวดเร็ว ทั้งนี้ มีสาเหตุมาจากสถานพยาบาลคู่สัญญาส่วนใหญ่ยังขาดการสนับสนุน รวมถึงอาจประสบปัญหาการขาดทุน ประกอบกับ สปส. ขาดการติดตามประเมินผลการดำเนินงานของสถานพยาบาลคู่สัญญา เป็นต้น

จากผลการตรวจสอบข้างต้น สตง. จึงได้มีข้อเสนอแนะไปยังหน่วยงานที่รับผิดชอบ และหน่วยงานที่กำกับดูแล อาทิ เร่งรัดการดำเนินงานพัฒนาหรือปรับปรุงระบบเทคโนโลยีสารสนเทศแทนระบบเครื่องคอมพิวเตอร์เมนเฟรม (Sapiens System) เพื่อให้มีระบบการจัดการฐานข้อมูลที่เหมาะสมกับความต้องการในการใช้งาน และมีศักยภาพสามารถรองรับข้อมูลของกองทุนที่มีปริมาณมากได้ จัดให้มีการติดตามประเมินผลการปฏิบัติงานของหน่วยปฏิบัติโดยพิจารณาความเหมาะสมของบุคลากรและแนวทางในการปฏิบัติงานของหน่วยปฏิบัติในภารกิจงานสำคัญ จัดทำแผนการพัฒนาปรับปรุงระบบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ และระบบการควบคุมตรวจสอบการจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ให้มีความทันสมัยและเป็นรูปธรรม สำรวจสภาพปัญหาการดำเนินงานและการบริหารจัดการของสถานพยาบาล และให้มีการจัดทำรายงานสรุปปัญหาอุปสรรค ข้อจำกัด ในการดำเนินงานของสถานพยาบาลคู่สัญญาและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการบริการทางการแพทย์ภายใต้สิทธิ เพื่อนำไปสู่การปรับปรุงกลไกการดำเนินงาน ฯลฯ